Ramón Gálvez | bez | 2 junio 2017

Cuando se analiza la financiación de los hospitales públicos en los últimos años se comprueba la importancia de las limitaciones presupuestarias a las que han sido sometidos. Estas afectan a todas las partidas, tanto las de personal como las destinadas a la compra de bienes y servicios. Las limitaciones afectan también a los medicamentos, de coste creciente y difícil control y hasta a las inversiones necesarias para reponer la dotación tecnológica en un tiempo de profunda renovación.

A la vista de estas limitaciones cabría preguntarse cómo gestionan esos hospitales presupuestos claramente insuficientes que no responden ni siquiera a los requerimientos de su estructura, y cómo actúan los gerentes y sus equipos directivos frente a un presupuesto que, por su insuficiencia, hace imposible su utilización como instrumento de gestión, planificación y desarrollo de objetivos.

Se limitan a gestionar lo que reciben en cada momento, reduciendo personal, retrasando los pagos y pasando a deuda cuando se termina el presupuesto que se les ha fijado desde fuera

La respuesta es clara. En la actualidad, y por increíble que parezca para centros que gestionan cientos de millones de euros, los hospitales no discuten ni negocian sus propios presupuestos intentando relacionar lo que producen, actividad asistencial, con la financiación necesaria para llevar adelante ese trabajo. Se limitan a gestionar lo que reciben en cada momento, reduciendo personal, retrasando los pagos y pasando a deuda cuando se termina el presupuesto que se les ha fijado desde fuera. De hecho, por ejemplo, un Hospital como La Paz ha dispuesto en 2016 de un presupuesto de 478,5 millones de euros con respecto a 491 millones en el 2015, 13 millones menos, reducción que aumenta cuando se considera que el gasto real en ese año fue de 503,9 millones, lo que supone un 5% de reducción.

Esa situación ha venido siendo denunciada de forma reiterada por sus consecuencias sobre la prestación de servicios asistenciales, manifestada en listas de espera desproporcionadas, disminución de la calidad, desmotivación y protestas de los profesionales, y falta de la inversión necesaria para la preservación y renovación de las estructuras y equipamientos hospitalarios.

La explicación de cómo se ha llegado a una situación en la que resulta imposible una gestión real basada en objetivos, y una correlación entre la actividad de los centros y su financiación, exige recurrir a la historia más reciente:

Historia de los presupuestos hospitalarios

Hasta la década de los ochenta del siglo pasado, la mayoría de los hospitales públicos, los pertenecientes a la Seguridad Social, que constituyen la base del SNS, disponían de un presupuesto que se administraba desde la Administración central, cuya cuantía y distribución respondía a las disponibilidades existentes. Tras la creación del INSALUD a finales de los años setenta, previa a la transferencia sanitaria a las comunidades autónomas (iniciada en 1981 y finalizada en 2002), se utiliza una presupuestación basada en datos históricos que tenía en cuenta la cantidad presupuestada el año anterior, añadiéndole un coeficiente de acuerdo con el índice de precios (IPC) o simplemente una tasa arbitraria decidida en función del presupuesto global del INSALUD.

A partir de los años 83-84 se realizó desde el Ministerio de Sanidad un esfuerzo sensible de mejora de la presupuestación con dos líneas convergentes: por un lado, disponer de sistemas de información de la actividad asistencial y, por otro, desarrollar la contabilidad analítica para identificar los costes. De esta forma se planteó el desarrollo de un sistema de financiación de los hospitales centrado en la actividad, con preferencia a la estructura, que permitiera una identificación clara de los objetivos hospitalarios: actividad asistencial, formación, investigación…

Hasta la década de los ochenta, la mayoría de los hospitales públicos disponían de un presupuesto que se administraba desde la Administración central, cuya cuantía y distribución respondía a las disponibilidades existentes

Se  trataba de utilizar el presupuesto como instrumento de gestión, con la capacidad de responsabilizar e involucrar a los actores internos y externos alrededor de un sistema de contratación interna y externa denominado “contrato programa”. Así surgieron instrumentos de medida como las unidades básicas de asistencia (UBA) en Cataluña, las unidades ponderadas de asistencia (UPA) en el ámbito del Insalud no transferido entonces, las EVA en Andalucía… Mediante estos instrumentos se intentaba transformar las diferentes actividades hospitalarias (tipos de estancias, consultas primeras y sucesivas…) en un indicador numérico susceptible de transformarse en unidades monetarias y así servir como herramienta para la financiación.

Posteriormente se desarrolló la aplicación de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), mediante los que se identifican los diferentes procesos atendidos de acuerdo con los diagnósticos de alta en grupos de isoconsumo de recursos. Se trataba de mejorar la financiación de los hospitales mediante un sistema donde la actividad asistencial prevista tuviera una relación directa con la financiación, permitiendo así un compromiso de equipos directivos y profesionales sanitarios en un documento de gestión, el denominado contrato-programa. Algunas evaluaciones realizadas en aquella época permitían concluir que la introducción del mismo lograba mejoras significativas en la eficiencia de los centros.

Crisis, privatización y alejamiento de la gestión y el presupuesto

Sin embargo, todos estos esfuerzos fueron pronto abandonados total o parcialmente. Las crisis económicas y la estrategia política de fórmulas de gestión diferentes de la pública tradicional, en el marco de una decisión de privatización paulatina, llevaron a la desaparición de los contratos programa de forma terminante, y a la no realización desde las administraciones sanitarias de las diferentes comunidades autónomas de procesos reales de negociación del presupuesto hospitalario con los responsables de los centros.

En estos últimos años esta tendencia se ha convertido en la regla en el sistema sanitario público. Las direcciones de los centros hospitalarios no plantean ni negocian el presupuesto que necesitan,  sino que aceptan de forma obligada las cantidades que se les asignan, y se limitan a firmar los denominados “acuerdos de gestión”, donde únicamente se plantean objetivos asistenciales y de lista de espera, incumplidos  en muchos casos después.

Solo un modelo donde la financiación esté relacionada directamente con la actividad asistencial, introduciendo los ajustes que correspondan, podrá estimular y conseguir unos resultados de eficiencia, efectividad y calidad

Las consecuencias de este modelo son devastadoras, porque impide no solo ya la planificación y gestión del centro y el establecimiento de objetivos, sino el compromiso de y con los profesionales sanitarios. Estos ven con escepticismo a equipos directivos que carecen de capacidad de maniobra, de desarrollo de nuevas líneas de trabajo, de establecimiento de objetivos reales. Consideran también que el papel de las direcciones hospitalarias es prácticamente nulo como gestores comprometidos con el centro, siendo únicamente transmisores de los recortes y limitaciones y de las estrategias a corto plazo de lista de espera que la consejeria correspondiente les transmite.

Esta doble situación estrechamente ligada de recortes e insuficiencia presupuestaria y falta de un modelo real de financiación explica la escasa eficiencia de un sistema que no comprende que un hospital es una organización compleja basada en el conocimiento, donde el compromiso de los profesionales en la fijación de objetivos es clave y cuya falta de desarrollo conlleva el elevado grado de desmotivación actual de los profesionales sanitarios de los hospitales públicos.

En España, como han hecho otros, como Francia, mediante un sistema de tarificación por la actividad, es imprescindible modificar profundamente la situación actual, caracterizada por la incompetencia gestora de los hospitales públicos, dirigiéndose hacia un presupuesto real ajustado a la actividad realizada por cada hospital. Actividad que debe establecerse en función de las necesidades y demandas de los ciudadanos por un lado y, por otro, de las propias líneas estratégicas establecidas para su resolución  por los diferentes servicios y unidades del hospital. Únicamente un modelo donde la financiación esté relacionada directamente con la actividad asistencial, introduciendo los ajustes que correspondan, podrá estimular y conseguir unos resultados de eficiencia, efectividad y calidad de unos centros que suponen una parte esencial del gasto sanitario público.

Deja un comentario